오늘도 JBJS review이다. 전 세계에서 가장 인정받는 학회지 중 하나인 Journal of Bone and Joint Surgery American volume에 2016년 12월에 실린 내용이다.
50대 여자가 진료실로 들어온다. 수년 전부터 손목이 아팠었고, 여러 병원에 다녔었다고 한다.
엄지손가락 쪽 손목 통증이고, 엄지 힘줄에 염증이 있다고 들었으며, 주사(스테로이드)를 몇 번 맞았었다고 한다. 그런데 이제는 주사를 맞아도 효과가 없다고 하며, 주사 맞았던 곳 피부가 얇아지고 하얗게 변했다고 한다.
환자들에게 어떤 주사를 맞았었냐고 물어보면, 뼈주사 라고들 하며, 이게 스테로이드 (steroids) 주사이다.
정확히는 corticosteroids , 부신피질 성분으로 이루어진 주사이다.
나도 많이 쓰는 통증을 잡는데 정말 효과가 좋은 주사이고, 많은 관절염 등에서 표준 치료로 통하지만, 지속적으로 맞다보면 피부 위축, 감염, 힘줄 파열, 뼈 괴사까지 발생시키는 이 주사에 대해서 환자들에게 성분, 부작용 등에 대해서 꼭 설명하고 쓴다. 그래서 환자들이 선택할 수 있게 해 준다.
오늘은 이 뼈 주사 (스테로이드 주사) 에 대해서 알아보겠다.
스테로이드 주사의 기전, 종류, 적응증
관절에 스테로이드 주사를 놓게되면, 활액막(관절을 싸고 있는 막)의 염증을 줄여준다. 그 효과는 phospholipase A2, 류코트리엔, 프로스타글란딘과 트롬복산 등을 억제해서 염증의 기전을 차단함으로써 생긴다.
주로 쓰이는 제제는 베타메타손, 메틸 프레드니손과 트리암시놀론이다. 이들은 용액에 용해도가 달라서, 주사했을때 관절 안에 머무는 시간이 다르다. 일반적으로 하얗게 보이는 주사는 트리암시놀론이고 용해도가 가장 낮아서 관절 안에 가장 오랫동안 머물면서 효과가 지속된다.
미국 정형외과 학회에서는 손목터널증후군에서의 스테로이드의 효과를 인정해 강력한 증거가 있는 치료법이라고 말한다.
하지만, 어깨의 회전근개 파열이나 관절염, 무릎의 관절염에는 아직 증거가 부족해서 사용하는 것을 권고하지 않는다.
부작용으로는 관절강의 감염, 혈당 증가, 힘줄 파열 등이 발생할 수 있다고 한다.
스테로이드 주사는 몇 번까지 맞나요?
스테로이드 주사는 일반적으로 3-4개월에 한 번 맞으라고 한다. 일 년에 3-4번까지만 권고한다. 그리고 2회이상은 잘 권고하지 않는다. 주사 2회를 맞고도 효과가 없다면, 수술은 권한다.
스테로이드 주사를 써서는 안되는 금기들
감염이 있는 곳에는 절대로 써서는 안 된다. 이외에도 전신적인 감염증이 있을 때, 골절, 인공관절, 종괴가 있을 때, 아킬레스 건염이 있을 때는 써서는 안 된다. 또한 이전에 스테로이드 주사 후에 부작용이 있었거나, 당뇨가 조절되지 않는 경우에도 써서는 안 된다.
스테로이드 주사의 부작용
1. 감염
가장 흔하고도 가장 무서운 부작용이 바로 주사 후의 관절강의 감염이다. 일반적으로 1000명 당 1명, 또는 16000명당 1명으로 보고 되고 있다. 감염의 원인중 34%는 잘못된 주사법이나 주사제제 준비법이라고 하니 , 술자는 소독과 장갑을 잘 착용해야겠다. 그리고 스테로이드 자체가 잘못된 약품이라 감염을 일으키는 것은 아니라고 하니, 스테로이드를 무작정 피할 필요는 없겠다.
인공관절 수술 전에는 스테로이드를 피하는 게 좋다는 것이 일반적인 상식이었지만, 실제 연구 결과에서는 스테로이드와 감염의 직접적인 관련은 없다고 한다.
2. 급성 반응 (flare reaction)
감염만큼 위험하진 않지만 훨씬 흔하다. 스테로이드 주사를 맞고 나서 주사 맞은 부위가 아픈 것이 매우 흔하다는 것이다. 어떤 연구에서는 2-50%까지도 동반된다고 한다. 하지만, 주사 맞은 부위가 아플 경우 반드시 감염과 감별을 해야 하니, 주의하도록 하자.
3. 힘줄 파열
관절 강내의 주사 말고, 관절 바깥에 맞는 주사들은 힘줄 파열을 야기할 수 있다. 방아쇠 수지나 드퀘르벵병같이 힘줄에 문제가 있는 경우 스테로이드 주사를 놓는데, 이때 주의해야 한다.
스테로이드 주사를 맞게 되면 힘줄의 세포들이 감소하게 된다고 한다. 실제로 인체에서 연구가 된 적은 없지만 많은 증례들이 보고되고 있으니 주의해야겠다.
4. 혈당 상승
스테로이드는 인슐린 내성을 증가시키고, 뇌하수체와 부신피질의 기능을 억제해서 혈당 조절 능력을 떨어트린다. 하지만 당 조절 문제는 일시적인 경우가 많고, 정상으로 돌아오기 때문에 크게 걱정하지 않아도 된다.
5. 피부 부작용
피부는 지방이 위축돼서 피부가 함몰되거나, 탈색이 될 수 있고 약 3-26%까지 발생한다고 한다. 특히 발바닥에 맞게 되면 발의 지방 패드가 없어져서 오히려 통증이 더 심해질 수 있으니 반드시 주의해야겠다. 손등과 같이 피부가 얇은 곳은 증상이 더 심하게 나타날 수 있으니 주의하자.
6. 기타
스테로이드 주사를 맞은 뒤 드물게는 망막의 박리가 발생할 수도 있다고 한다. 또한 연골 괴사와 연골 독성도 발생하다고도 하나 매우 드물다.
결론
스테로이드 주사는 매우 효과적인 치료이며 안전하다. 하지만 드물게는 부작용들이 일어날 수 있으므로, 시술 전에 환자에게 알리고 상의하여 진행해야 할 것이다. 또한 반드시 필요한 상황에만 주사 치료를 해야겠고, 남용해서는 안 되겠다. 이 글을 읽고 무조건 스테로이드 주사를 피하는 일은 없었으면 한다.
출처
Honcharuk, E. and J. Monica (2016). "Complications Associated with Intra-Articular and Extra-Articular Corticosteroid Injections." JBJS Rev 4(12).
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