신뢰할 수 있는 출처의 자료만을 이용하여 작성하는 의학 리뷰입니다.
이번에는 흉곽 출구 증후군(Thoracic outlet syndrome)에 대해서 알아보겠습니다.
미국 정형외과학회의 리뷰 저널을 참고하였습니다.
40대 여자가 진료실에 들어옵니다 .
환자는 수년전부터 오른쪽 목부터 어깨, 팔까지 다 아프다고 합니다. 심할 때는 머리까지 아프다고 합니다.
손은 전체가 저리기도 하고, 뻐근한 느낌은 약을 먹어도 좋아지지 않는다고 합니다.
전형적인 '흉곽 출구 증후군' 증상입니다.
흉곽 출구는 어디일까요?
Peet 등이 1956에 처음 사용한 용어인데, 흉곽 출구는 상완 신경총이 지나가는 길을 말합니다.
상완 신경총이란, 목의 척수에서 나와 팔로 가는 신경 다발을 말하며, 주행 경로 중 목에서부터 겨드랑이 까지를 흉곽 출구라고 합니다. (해부학적으로는 쇄골 상부의 fossa부터 제1 늑골과 쇄골 사이를 이릅니다.)
그리고 이 출구 부위에서 신경총이 눌려 증상이 나타는 것을 흉곽 출구 증후군이라고 합니다.
흉곽 출구에는 상완 신경총 외에도 쇄골하 정맥과 동맥도 포함하고 있으며, 이 구조물들에 문제가 생기기도합니다.
흉곽 출구는 총 세군데로 나뉩니다.
1. 사각근 사이 공간 (interscalene triangle)
2. 늑골-쇄골 공간 (costoclavicular space)
3. 소흉근 뒤 공간 (retropectoralis minor space)
각각의 공간을 나누는 이유는, 각 공간에서 신경이 눌리는 원인이 다르기 때문입니다.
원인이 다르면 치료법도 달라집니다.
흉곽 출구 증후군의 원인은?
원인은 여러가지가 있지만, 기본적으로 신경 상완 총이 눌리기가 쉬운 구조물이기 때문입니다.
인간은 성장하면서 척추가 길어지면서 어깨가 아래로 내려가게 됩니다.
이 과정에서 신경이 늘어나고 당겨지게 됩니다.
이렇게 늘어난 신경은 작은 충격에도 손상을 입게 됩니다.
특히 목이 길고 어깨가 앞으로 말려있는 drooping shoulder일수록 흉곽 출구 증후군이 발생하기 쉽습니다.
원인에 대해서 세부적으로 들어가면 다음과 같이 두 가지로 나눌 수 있습니다.
1. 연조직 이상
2. 골조직 이상
1. 연조직 이상
목에 있는 사각근은 목을 갈비뼈 쪽으로 굽히는 역할을 합니다.
전사각근과 중사각근 사이로 상완 신경총이 지나가는데 , 이 사각근에 변이가 생기면 신경이 눌릴 수 있습니다.
2. 골조직의 이상
뼈의 이상이 있을 때에도 흉곽 출구 증후군이 생길 수 있습니다.
가장 대표적인 골조직 이상은 경늑골 (cervical rib)입니다.
일반인보다 갈비뼈가 하나 더 있는 경우에는 흉곽 출구 증후군이 굉장히 잘 생깁니다.
경늑골은 전체 인구의 약 1%라고 합니다.
이외에도 경추 7번의 횡돌기가 길거나, 쇄골, 갈비뼈에 외골이 있거나 골절 후 불유합 등이 있을 때에도 생길 수 있습니다.
흉곽 출구 증후군의 증상은?
환자군은 젊고 활동적인 경우가 많습니다. 그리고 여러 병원을 거쳐서 오기도 하는데, 진단이 다 다릅니다.
증상은 신경성인지 혈관성인지에 따라 다릅니다.
신경성 흉곽 출구 증후군
신경성은 전체의 90%이상을 차지할 정도로 흔합니다.
환자들은 팔 전체에 힘이 없거나,저리거나, 감각이 둔하다고 하는데, 목디스크와는 조금 다른 양상입니다.
목디스크의 경우에는 신경 줄기를 따라서 쭉 뻗치는 느낌이라고 하면, 흉곽 출구 증후군에서는 전체가 다 아픈 느낌입니다.
그리고 팔이 무겁다는 느낌이 들기도 하는데, 특히 팔을 높이 올린 채로 일을 할 때에 그렇습니다.
목디스크와 다른 점은 어깨아래로 아픈 것뿐만이 아니라, 목, 뒤통수까지도 아프다는 것입니다.
혈관성 흉곽 출구 증후군
혈관성의 경우에는 흉곽 출구에 있는 쇄골하 정맥 또는 정맥에 문제가 있습니다.
정맥성 병변이 더 흔하며, 환자들은 어깨, 팔, 흉부 깊은 곳에서 통증을 느끼고, 팔을 쓰고 나면 더 아파집니다.
때로는 팔 전체가 파랗게 변하기도 합니다. 혈관에 피가 통하지 않기 때문입니다.
혈관성 흉곽 출구 증후군에서는 정맥 또는 동맥에 혈전이 생겨서 혈류를 막는 경우가 있기 때문에 의심이 된다면 바로 혈관에 대한 검사를 해야 합니다. 그렇지 않으면 혈전이 다른 곳으로 가서 괴사를 일으킬 수 있기 때문입니다.
흉곽 출구 증후군과 비슷한 질환은 없나요
흉곽 출구증후군은 기본적으로 신경이 눌리는 병이기 때문에 신경이 눌려서 생기는 다른 질환들과의 감별이 반드시 필요합니다.
1. 목디스크 질환
가장 비슷한 증상을 나타냅니다.
경추의 디스크가 눌려서 튀어나오면 옆의 신경을 누르게 되고, 이 신경이 분포하는 곳에 증상이 나옵니다.
신경의 분포는 전선과 같이 쭉 이어져있기 때문에, 증상도 신경 분포한 곳을 따라서 나오게 됩니다.
흉곽 출구 증후군과의 감별점은 목의 움직임에 따라 증상이 악화되고, 뒤통수로는 증상이 올라오지 않는 것입니다.
2. 어깨 질환
어깨 질환이 있는 경우도 흉곽 출구 증후군과 비슷한 증상이 나올 수 있습니다.
이 경우에는 어깨를 움직일 때에 주로 증상이 나오며, 어깨 구조물을 눌렀을 때에 통증이 악화됩니다.
3. 손목 터널 증후군
손목 터널 증후군은 주로 손목보다 아래로, 즉 손가락 쪽으로 증상이 나옵니다.
손목 주변도 아플 수는 있지만, 드물고, 어깨까지 올라오는 경우는 더 드뭅니다.
진단은 어떻게 하죠?
진단의 기본은 문진과 신체 검진입니다.
신체 검진으로는 흉곽 출구 세 군데를 눌러 보는 것이 있습니다.
목의 전사각근, 쇄골 아래 부위, 그리고 소흉근을 차례로 눌러보아서 압통이 있으면 의심할 수 있습니다.
이때에 중요한 것은 반드시 반대편과 비교를 해야 하는 것입니다.
또 다른 신체 검진은 위의 사진과 같이 증상을 유발해보는 것입니다.
대표적인 검사법 세 가지가 나와있는데, 정상인에서도 하나의 검사에서는 약 50% 정도에서 양성이 나옵니다.
그러므로 세 가지 검사 중 하나에서 양성 소견이 보인다고 흉곽 출구 증후군을 확진해서는 안되고, 여러 검사에서 동시에 양성을 보일 때에만 진단을 해야 할 것입니다.
실제 연구에서도 두 개 이상의 검사에서 양성 소견이 보이면 약 82%까지 특이도가 증가한다고 합니다.
진단 검사는 어떤게 있죠?
경추 질환과의 감별 진단을 하거나, 제7 경추 횡돌기를 보기 위해서 CT나 MRI 검사를 해볼 수 있습니다.
하지만 필수적인 것은 아닙니다.
하지만 혈관성 흉곽 출구 증후군이 의심된다면 반드시 영상 검사를 해야 합니다.
초음파는 정맥성 병변일 때에 도움이 된다고 합니다.
또 다른 검사로는 전사각근, 소흉근 등에 직접 마취제를 주사해서 신경 차단을 해보는 것입니다.
압통이 있는 부위에 초음파 등을 이용해서 근육을 찾은 뒤 마취제를 투여해서 증상이 없어진다면 확진이 가능합니다.
치료는 어떻게 하죠?
치료의 기본은 비수술적 치료 입니다.
하지만 혈관성 병변의 경우에는 수술이 꼭 필요할 수 있습니다.
비수술적 치료
비수술적 치료의 기본은 운동 치료 또는 물리치료입니다.
치료 기간은 평균 6개월로 잡을 정도로 매우 깁니다.
Novak 등이 시행한 연구에 따르면 42명 중에서 52명이 효과를 보았다고 합니다.
하지만 치료 방법과, 치료 효과의 평가를 위한 표준화가 되어있지 않아서 정확한 측정은 어렵습니다.
운동 치료에서 가장 중요한 것은 자세 교정과 생활 습관 교정입니다.
흉곽 출구 증후군에서 자세가 잘못되어있는 경우가 가장 흔한데, 선천적이거나 후천적으로 뼈의 모양이 변형되어서 인 경우도 있지만, 책을 보거나 일을 할 때 한쪽으로 기울여서 생활하는 경우에 자세가 틀어지는 경우가 더 흔합니다.
그래서 되도록이면 정면을 똑바로 응시하면서 일을 하도록 해야 합니다.
또 한 한쪽으로 계속 자는 버릇이 있다면 고쳐야 합니다.
흉곽 출구 증후군의 운동 치료에는 수십가지가 있기 때문에 우선 간단하게만 설명하고 넘어가겠습니다.
수술적 치료
비수술적 치료가 실패한 경우에는 수술을 하기도 합니다.
하지만 매우 드물기 때문에 걱정은 안하셔도 됩니다.
수술의 목표는 신경을 압박하는 구조물을 제거하는 것입니다.
예를 들면, 제 1 늑골을 제거하거나, 목의 사각근 절제술, 소흉근 절제술을 시행하기도 합니다.
이는 운동 치료를 하는데도 증상이 악화되거나 통증이 너무 심해서 일상생활이 불가능할 경우에만 고려합니다.
결론
흉곽 출구 증후군은 진단이 가장 어렵습니다.
워낙 다양한 증상이 나타나고, 놓치는 경우도 많기 때문입니다.
우선 진단이 가장 중요하고 진단이 되었다면 적절한 운동 치료를 통해서 증상을 호전시킬 수 있습니다.
감사합니다.
출처
Kuhn JE, Lebus V GF, Bible JE. Thoracic outlet syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Apr;23(4):222-32. doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00215. PMID: 25808686.
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