이번에는 어깨 관절의 신체검사 법에 대하여 알아보겠습니다.
신체검사 또는 신체 검진은 의사가 또는 환자 본인이 어깨를 만지고 움직여 보면서 이상이 있는 구조물을 찾아 진단하는 방법입니다.
일반적으로 영상 검사로 x-ray, MRI 초음파 등을 하는데, 이 검사들 전에 의사와 환자가 만나서 의심되는 질병들을 찾아보게 되는데, 이때에 필요한 것이 신체검사입니다.
어깨 관절은 굉장히 복잡하기 때문에 신체 검사가 어렵습니다.
어깨 관절은 실제로는 총 4개로 이루어져 있습니다.
1. 흉쇄 관절
2. 견쇄관절
3. 견갑-상완 관절
4. 견갑-흉부 관절
우리가 알고 있는 어깨와는 많이 다릅니다.
그렇기 때문에 어깨가 아프다고 했을 때 진짜 어디가 아픈지 가려내기가 쉽지 않은 것입니다.
신체 검진이 어렵다면 정밀 검사를 해서 병변을 발견하면 되지 않나요?
그렇기만 하다면 얼마나 좋겠습니까만
실상은 그렇지 못합니다.
MRI에서 힘줄 이상 소견이 보여도, 이것이 실제 통증을 일으키지 않는 경우도 많습니다.
일례로 30세 이상 환자들은 MRI에서 견쇄관절 관절염이 90% 이상 관찰되지만 실제 증상을 일으키는 경우는 극히 드뭅니다.
그래서 결국에는 신체검사가 필요하다는 것입니다.
기본 신체검사
우선 어깨를 다친 적이 있는지 확인해 봐야 합니다.
외상력이 있다면
- 인대 손상 - 견쇄관절 또는 흉쇄관절 탈구
- 힘줄 손상 - 회전근개 파열
- 골절 : 상완골, 견갑골, 쇄골
외상력이 없다면 이제 다른 질병들을 확인해야 합니다.
전방 견관절 불안정성
말이 상당히 어려운데, 쉽게 말해서 어깨가 자주 빠지는 습관성 탈구라고 보면 됩니다.
그래서 전방 견관절 불안정성은 반드시 어깨 탈구가 있었어야 합니다.
과거력을 확인한 뒤에는 신체검진을 하면 됩니다.
- Apprehension test (우려 검사)
팔을 굽히고 뒤로 젖히는 검사를 하는 것인데 이 동작에서 불안정성이 있는 환자들은 팔이 다시 빠질 것 같은 느낌이 듭니다. 이 검사가 가장 중요하고 정확합니다.
이때에 중요한 것은 통증이 아니라 빠질 것 같은 느낌이 들어야 하는 것입니다.
-Relocation test
두 번째로 시행하는 검사는 팔을 살짝 빠지게 한 뒤에 다시 집어넣는 검사입니다.
역시 통증보다는 빠질 것 같은 느낌이 더 중요합니다.
회전근개 전층 파열
회전근개 파열을 신체검진으로 진단하기는 굉장히 어렵습니다.
왜냐하면 특정한 검사가 양성 소견이 보여도, 회전근개 말고 다른 질병 들일 수도 있기 때문입니다.
회전근개 파열과 구분해야 할 병들 중 대표적인 것에는
- 석회성 건염
- 목디스크
- 상견갑골 신경(suprascapular nerve) 압박
- 위팔 신경염 (brachial neuritis)
이렇게 많은 병들이 있기 때문에 회전근개 파열로 쉽게 결론을 내려서는 안됩니다.
또한 회전근개는 총 네 개로 이루어져 있기 때문에 각 근육들에 대해 개별적인 신체검사를 시행해야 합니다.
극상근 파열
극상근은 회전근개 중에서 가장 흔하게 파열되는 것입니다.
Empty can test
위와 같이 팔을 옆으로 벌린 채로 위에서 아래로 누르는 검사를 했을 때 통증이나 힘이 빠질 때에 파열을 의심할 수 있습니다.
External rotation lag test
이 외에도 팔을 옆구리에 붙인 채로 팔을 바깥으로 벌릴 때 힘이 약하거나 제한이 있을 때에도 의심할 수 있습니다.
어깨 검진 시에는 하나의 검사로만은 안되고 항상 여러 가지 검사들을 종합해야 합니다.
예를 들어 60세 이상이라면 팔 외전이 약하고, 충돌 징후가 있으면 약 98%에서 힘줄 전층 파열이 있다고 합니다.
극하근 파열
극하근은 혼자서만 파열되는 경우는 극히 드물고, 극상근 파열과 동반이 되는 경우가 많습니다.
그래서 극하근이 파열된 경우에는 광범위 회전근개 파열인 경우가 대부분입니다.
광범위 회전근개 파열 시에는 팔을 옆구리에 붙이고 바깥으로 돌리는 동작이 전혀 되지 않습니다.
견갑하근 파열
견갑하근 전층 파열은 신체검진이 비교적 정확한 편입니다.
위의 그림과 같이 팔을 등 뒤로 돌리고 몸에서 떨어트리는 동작을 하는데, 힘이 안 들어가고 다시 몸에 붙는다면 견갑하근이 전체가 파열되었을 가능성이 높습니다.
이 검사는 특이도가 97%에 이를 만큼 정확하지만 견갑하근 파열 환자의 12-27%에서만 양성 소견이 나오기 때문에 이 검사 소견이 나오지 않는다고 견갑하근 파열이 없는 것은 아닙니다.
그래서 진단율을 높이기 위해서는 다른 검사들을 같이 합니다 (Bear hug test, lift off test, belly press test)
충돌 증후군 또는 회전근개 증후군
어깨 통증을 유발하는 힘줄과 관련된 모든 질환은 충돌 증후군에 포함됩니다.
회전근개 부분 파열, 염증, 회전근개 힘줄염, 회전근개 내부의 부분 파열 등을 모두 포함하기 때문에 회전근개 증후군에 대한 검사가 쉽지 않습니다.
충돌을 일으키는 원인은 크게 외부와 내부로 나뉩니다.
내부적인 요인으로는 힘줄의 퇴행성 변화, 콜라겐의 축척 등이 있습니다.
외부적인 요인으로는 견봉하 충돌, 부리돌 기하 충돌 등이 있습니다.
하지만 이렇게 많은 원인들이 있기 때문에, 충돌 증후군을 진단하는 검사는 특이도 민감도가 모두 떨어집니다.
가장 흔하게는 Neer/ Hawkins 검사가 있지만 임상적인 효용성은 거의 없습니다.
그래서 최근에는 견갑골을 안정화시켜서 검사하는 방법이 사용됩니다.
통상적인 empty can test를 시행하고 나서 통증이 있거나 힘이 빠진다면
의사가 환자의 견갑골을 잡고 눌러 안정화시킨 뒤에 다시 검사를 해서 통증이 없어지는지 보는 것입니다.
이 검사에서 양성이 보인다면 민감도 81.7%, 특이도 80.8%의 정확성을 보입니다.
이두박근 힘줄의 문제
이두박근 힘줄은 가장 발견이 어려운 병변입니다.
왜냐하면 이두박근은 촉지가 어렵고, 회전근개 병변이 없이 생기는 경우는 극히 드물기 때문입니다.
더 큰 문제는 영상 검사도 정확하지 않고, 수술장에서 관절경으로 직접 관찰하는 것도 부정확할 수 있다는 것입니다.
통상적으로 쓰이는 검사 몇 개만 알아보도록 하겠습니다.
Speed 검사
팔을 옆으로 뻗어서 60도 정도 올린 뒤 환자의 팔을 아래로 누릅니다.
하지만 이 검사는 민감도 특이도가 매우 낮습니다.
Yergason test
팔을 굽힌 채로 손등이 보이도록 뒤집은 뒤 손목을 회전해서 손바닥이 하늘을 보도록 하는 검사
Obrien's test
팔을 어깨 높이로 올리고 손바닥을 바깥쪽으로 향하게 하거나 손바닥이 하늘을 보도록 한 뒤에 팔을 눌러서 통증이 발생하는지 보는 검사.
결론
어깨는 굉장히 복잡한 구조이며 각 구조물들이 모두 문제를 일으킬 수 있습니다.
따라서 신체검사 또는 영상 검사 하나 만으로 진단을 하는 것은 어렵기 때문에
반드시 여러 가지 검사들을 종합하여 진단을 해야 합니다.
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