회전근개 파열이 심해서 봉합술을 하지 못하면 어떻게 해야하죠? (광범위 회전근개 파열 진단 치료법)

회전근개 병증은 어깨 관절의 문제를 일으키는 가장 흔한 질병입니다. 

 

회전근개 파열은 그중에서도 가장 많은 문제를 일으키며, 급성 또는 만성으로 발생합니다. 

대부분은 오랜 기간 동안 조금씩 진행하여 파열이 되는 만성 질병으로 나타납니다. 

 

회전근개 파열에 의한 어깨 기능 상실

그중에서도 광범위 파열은 회전근개 4개 중 2개 이상이 파열되거나, 파열의 크기가 5cm 이상일 때를 말합니다. 

광범위 회전근개 파열

 

 

이번에도 역시 미국 정형외과 학회의 리뷰 논문을 참고하여 작성하겠습니다. 

논문 주제는 

"Management of the Irreparable Rotator Cuff Tear"

즉 봉합이 불가능한 회전근개 파열입니다. 

 

 

광범위 파열의 85% 정도는 봉합이 가능하지만, 25-94%는 다시 터지고 맙니다. 

때로는 초기부터 봉합이 안 되는 경우가 많습니다. 왜 그럴까요?

 

회전근개 봉합술의 모식도. 파열된 힘줄을 끌어 당겨서 다시 상관골에 붙여주어야 합니다.

회전근개 봉합술에서 중요한 것은 힘줄을 과도하게 당기지 않는 것입니다.

 

위의 그림과 같이 회전근개는 파열이 되면 견갑골 쪽으로 끌려가는데, 이를 당겨서 다시 상완골에 붙여줘야 합니다. 

 

하지만 광범위 파열의 경우에는 힘줄이 많이 끌려가 있던지, 힘줄이 약해져서 당겨와도 당겨지지 않던지, 당겨오면 끊어지게 되기 때문에 실패하게 됩니다. 

 

그래서 어떤 경우에 봉합술이 불가능할 것인지 미리 알아야 합니다. 

 

하지만 어떤 경우에 봉합술이 안 되는 것인지는 그 기준이 명확하지 않습니다. 

수술 전 MRI 촬영 등을 통해 예측은 할 수 있지만, 실제로는 수술장에 들어가 봐야 아는 경우가 많습니다.

 

우선은 수술전 검사 시 광범위 파열을 확인하는 법부터 알아보겠습니다. 

 

환자평가 

환자의 증상 정도와 기능에는 문제가 없는지 자세히 물어봐야 합니다. 

 

특히 중요한 것은 수상력인데, 최근에 다친 것이면 봉합이 더 쉽기 때문입니다. 

또한 이전에 회전근개 봉합술을 받았던 환자인지 확인하는 것도 필요합니다. 

 

신체검진은 눈으로 보면서 근육의 위축이 있는지를 확인하는 것이 중요합니다. 

만약 근육 위축이 눈에 띌 정도로 진행하였다면 봉합이 안될 가능성이 높습니다. 

 

운동범위 측정은 수동/ 능동 모두를 합니다. 

환자가 힘을 줘서는 90도를 못 넘기지만, 수동으로는 90도를 넘긴다면 가성마비가 왔을 수 있습니다. 

 

가성마비란 신경 손상으로 인한 마비가 아니라 근육의 일시적인 기능 하락으로 인해서 마비처럼 보이는 것을 말합니다. 

 

가성마비는 광범위 회전근개 파열이 있을 때 나타날 수 있습니다. 

하지만 통증이 심할 경우에도 가성마비랑 비슷할 수 있어 관절 내에 마취제를 주사해서 일시적으로 통증을 없앤 뒤에 재검사를 해서 걸러낼 수 있습니다. 

 

또한 가성마비인 경우 영상 검사에서 광범위 회전근개 파열이 보인다면 진짜 가성마비일 수 있습니다. 

 

회전근개 각각의 회전근개에 대하여 근력 평가를 시행할 수 있습니다. 

 

극상근은 팔을 외전시키고 최대로 내회전을 한 상태로 평가를 하고

극하근은 팔을 붙인채로 외회전 근력을 평가합니다. 

견갑하근은 배를 누르는 belly press나 뒷짐진 채로 팔을 몸에 더 때어내는 lift off test 등을 이용합니다. 

소원근은 팔을 90도 외전, 90도 외회전 시킨 상태에서 유지하는 자세를 측정합니다. 

 

영상 평가 

초기에는 x-ray를 찍습니다. 

x-ray로는 가장 중요한 것은 관절염 여부를 보는 것입니다. 

 

회전근개 파열이 오래되면 상완골과 견봉이 부딪히며 관절염이 발생한다

hamada 분류법이라고도 하는데, 견봉과 상완골의 위치에 따라 관절염 정도를 분류한 것입니다. 

 

위의 그림과 같이 회전근개 파열이 있으면 상완골이 상방으로 이동하면서 견봉과 부딪히게 되고, 오랜 시간이 지나면 이 부위에 관절염이 생깁니다. 

 

MRI는 회전근개 파열을 가장 정확하게 볼 수 있는 방법입니다. 

 

MRI는 회전근개 파열뿐만이 아니라, 파열의 크기, 모양, 그리고 힘줄의 위축 정도까지 볼 수 있습니다. 

CT 도 이용할 수는 있지만 MRI가 가장 정확합니다. 

 

근위축을 볼 수 있는 MRI

MRI를 보면 봉합술의 가능 여부도 예측을 할 수는 있지만, 100%의 정확도는 아닙니다. 

 

- MRI상 4cm 이상의 파열

- 근위축으로 인해 근육에 지방 침윤이 50% 이상 있을 경우

- 힘줄 파열 후 힘줄이 견갑골의 견갑 와까지 후퇴하였을 때

 

위의 사항들이 관찰되면 봉합술이 불가할 것을 예상해서 수술을 준비해야 합니다. 

 

힘줄 봉합술이 안된다면 치료는 어떻게 하죠?

 

이제부터가 많이 중요한 부분입니다. 

진단은 사실 의사의 영역이고 환자도 별로 궁금해하지 않는 경우가 많습니다. 

하지만 치료는 환자가 가장 알고싶어하는 부분입니다. 

 

우선 비수술적 치료도 가능은 합니다. 

하지만 비수술적 치료는 활동량이 매우 낮은 고령 인구들을 대상으로 합니다. 

 

비수술적 치료는 

 

근력강화운동

주사치료 (스테로이드)

약물치료 

 

등이 있습니다. 

 

60대 미만이고, 일상생활을 하는 사람이라면 대부분 수술적 치료를 권합니다. 

 

수술적 치료에는 어떠한 것들이 있죠?

최근에는 기술의 발달로 여러 가지 방법들이 나왔습니다. 

 

1. 역행성 인공관절 치환술

관절염이 많이 진행한 경우, 특히 고령이고 hamada 분류법상 3단계를 넘어서는 경우에는 뼈를 잘라내는 인공관절 수술이 필요합니다. 

 

인공관절을 결정하는데 가장 중요한 요소는 나이입니다. 

현재 우리나라에서는 65세 이상일 경우에만 인공관절 수술을 인정하고 있습니다. 

외국에서도 일반적인 적응증은 65세 이상으로 잡고 있습니다. 

 

실제로 60세 미만에서 인공관절 치환술을 하였을 경우에는 결과가 좋지 않습니다. 

 

자세한 내용은 아래 포스팅을 참조해주세요 ^^

 

2020/10/08 - [정형외과의사의 건강이야기/어깨 - 회전근개] - 어깨 힘줄이 다 끊어졌을 때 역행성 인공관절 치환술, 수명이 몇 년이죠?

어깨 힘줄이 다 끊어졌을 때 역행성 인공관절 치환술, 수명이 몇년이죠?

2. 회전근개 부분 봉합술 

기술이 발달하기 전까지는 관절염이 거의 없고, 젊은 경우에는 회전근개 부분 봉합술이 표준 치료법이었습니다. 

 

부분 봉합술이라는 것은, 터진 힘줄 전체를 꿰매지 못하고, 일부만을 상완골에 다시 붙여주는 것입니다. 

왜냐하면 광범위 파열 중에서 일부는 아무리 힘줄을 당겨도 당겨지지 않기 때문입니다. 

 

하지만 이 경우에는 수술 후 2년이 지나면 약 50%에서만 결과가 좋다는 연구 결과가 나오는 등, 한계점이 명확하였습니다. 

 

한 연구에서는 부분 봉합술 후 5년이 지나고 나서는, 관절염이 진행하고, 약 30%의 환자가 기능이 떨어졌으며 결국에는 팔을 들지 못하는 가성마비가 생기기도 했습니다. 

 

그래서 최근에는 덜 이용하는 옵션입니다. 

 

3. 힘줄 이전술 

 

힘줄 이전술이란, 회전근개 외의 다른 힘줄을 떼어와서 어깨에 붙여주는 것입니다. 

 

대표적으로는 광배근, 즉 턱걸이를 할 때에 사용하는 근육을 떼어다가 붙여주는 수술이 있습니다. 

 

하지만이 방법은 결과가 일정하지 않습니다. 

그리고 가장 큰 단점은 멀쩡한 힘줄 하나를 더 희생시킨다는 것입니다. 

수술이 만약에 잘못된다면 원래 힘줄도 잃고, 어깨 기능도 돌아오지 않는 이중고를 겪게 됩니다. 

 

최근에는 광배근 대신에 승모근 아래쪽을 떼어서 이전술을 하기도 합니다. 

광배근보다는 확실히 좋은 결과를 보여줍니다. 

 

4. 견봉하 보형물 삽입

보형물 삽입은 위의 그림처럼, 상완골이 위로 끌려왔을 때에 힘줄 봉합술을 하지 않고, 견봉과 상완골 사이에 보형물을 넣어서 상완골을 아래로 밀어내는 것입니다. 

 

유럽에서는 매우 활발히 사용되고, 미국에서는 이제 임상 실험에 들어갔습니다. 

 

어찌 보면 너무 단순한 치료법이 아닌가 싶지만, 결과는 나쁘지는 않습니다. 

많은 연구들이 환자의 50% 정도에서 효과가 있다고 하며, 관절염 진행도 약 20% 정도에서만 보인다고 합니다. 

 

이 시술의 가장 큰 장점은 짧은 시간과 간단함입니다. 

 

힘줄 봉합술을 하려면 뼈에 구멍을 뚫고 실로 꿰매고 해야 해서 짧게는 1시간에서 길게는 3시간까지 걸리지만. 

이 시술은 1시간 이내로 끝나고, 시술 실패에 따른 후유증도 없습니다. 

 

아직 연구가 더 필요하지만, 미래에 확실히 도움이 될 수 있는 옵션입니다. 

 

5. 상관절낭 재건술

이전 글에서도 다루었던 상관절낭 재건술입니다. 

2020/10/09 - [정형외과의사의 건강이야기/어깨 - 회전근개] - 광범위 회전근개 파열, 어깨 힘줄 다 끊어졌을 때의 치료법인 상관절낭 재건술 진짜 효과가 있나요?

광범위 회전근개 파열, 어깨 힘줄 다 끊어졌을 때의 치료법인 상관절낭 재건술 진짜 효과가 있나

 

회전근개를 봉합할 수 없다면, 어깨 관절낭의 윗부분만을 재건해주어서, 상완골을 다시 아래로 내려주는 시술입니다. 

자가 힘줄을 이용하기도 하지만, 최근에는 동종 진피 이식술을 더 많이 사용합니다. 

최근에 가장 각광받는 시술입니다. 

 

결론

 

회전근개 광범위 파열이 있을 때에는 봉합술이 불가능한 경우가 종종 있습니다. 

 

가장 중요한 것은 수술 전 검사에서 광범위 파열을 확인하고 봉합이 불가능할 경우를 대비해 다른 옵션들을 준비하는 것입니다. 

 

봉합이 불가능할 때에 사용할 수 있는 방법에는

 

1. 역행성 인공관절 치환술

2. 회전근개 부분 봉합술

3. 힘줄 이전술

4 견갑하 보형물 삽입술

5. 상관절낭 재건술

 

등이 있습니다. 이 중에서 환자에게 가장 잘 맞는 것을 선택해서 시술해야겠습니다.