이전 포스팅을 통해서 상관절낭 재건술에 대해서 간단하게 알아보았었습니다.
어깨 힘줄이 다 끊어졌을때 치료법? (feat. 상관절낭 재건술)
50대 환자가 진료실로 들어온다. 어깨가 너무 아파서 팔을 들지도 못한다고 극상근의 광범위 파열 MRI를 찍어보니 어깨 힘줄이 다 터져서 인공관절밖에 없다고 한다. 정말 인공관절 밖에 없나?
dr-feelsogood.tistory.com
광범위 회전근개 파열이란, 회전근개 4개 중에서 2개 이상이 끊어졌거나, 파열의 크기가 5 cm 보다 클 때입니다.
이렇게 광범위 파열이 있을 때에는 힘줄을 다시 꿰매서 복원시킬 수가 없기 때문에 다른 방법이 필요합니다.
대표적으로 세 가지가 있습니다.
1. 역행성 인공관절 치환술 (dr-feelsogood.tistory.com/219 참조)
2. 상관절낭 재건술 (supracapsular reconstruction)
3. 관절경적 부분 봉합술
오늘 알아볼 상관절낭 재건술은 미하타(Mihata)라는 일본 사람이 개발한 방법입니다.
일본에서는 역행성 인공관절 치환술 기구가 수입이 되지 않아서 개발하게 된 방법이라고 합니다.
이 방법은 특히나 젊고 활동적인(active) 환자에게 효과적입니다.
왜냐하면 젊은 사람, 특히 60세 미만에서 인공관절 치환술을 한 경우에는 결과가 좋지 않기 때문입니다.
미하타의 논문을 보면, 95% 이상에서 좋은 효과를 보인다고 합니다.
정말 그럴까요?
이번에는 미국 정형외과 학회에서 발표한 리뷰 논문을 한 번 살펴보겠습니다.
미국 정형외과 학회지에 2020년 7월에 실린 종설(review article)입니다.
어깨의 상관절낭 (superior capsule)이 뭐죠?
상관절낭은 말 그대로 어깨를 감싸고 있는 캡슐 중 윗부분을 말합니다.
그림처럼 견갑골과 상완골을 이어주고 있으며, 그 위로는 회전근개가 위치합니다.
기능은 어깨 관절에 안정성을 주는 것이고, 이 관절낭이 없어지면 어깨 안정성이 떨어지면서 팔의 기능이 떨어지고 통증이 생길 수 있습니다.
특히 이 상관절낭은 힘줄과 매우 밀접하게 관련이 있어서, 회전근개 힘줄이 파열되면 상관절낭도 같이 떨어져 기능을 잃게 됩니다.
그래서 상관절낭과 힘줄이 파열되면 상완골이 위로 끌려 올라가게 됩니다.
그리고 상완골이 끌려 올라가면 상완골에 어깨 근육의 힘이 제대로 전달되지 못하여 기능이 떨어지게 되는 것입니다.
특징적으로는 팔을 위로 들지 못하는 가성마비 (pseudoparalysis)가 생기게 됩니다.
여기에 착안한 것이 힘줄을 복원시키지 못하면 상관절낭만 복원시켜 상완골이 위로 올라가지 못하게 해서 어깨의 기능을 회복시키는 것이었습니다.
실제로 미하타가 발표한 논문에 따르면 상관절낭을 다른 힘줄이나 피부를 이식하여 재건하였을 경우에 상완골이 아래로 내려갔고, 어깨의 기능이 회복될 수 있다고 하였습니다.
정확한 기전이 밝혀진 것은 아니지만, 수술 결과들을 보면, 임상적으로 환자들은 명확한 호전을 보입니다.
미하타는 상관절낭 재건술에 자가 힘줄(tensor fascia lata)을 사용하였습니다.
즉 환자 본인의 허벅지 옆쪽의 힘줄을 떼어내서 이식을 하였습니다.
그에 따르면, 95%이상의 환자들이 모두 운동을 다시 시작하고, 육체노동을 다시 시작했다고 합니다.
가성마비 또한 96% 정도 호전되었다고 합니다.
내 힘줄을 사용하면 거부 반응도 없고 결과도 더 좋을 수 있겠지만, 힘줄을 떼어낸 자리에는 새로운 통증이 발생할 수 있습니다.
그리고 수술 시간이 더 길어지는 단점도 있습니다.
따라서, 이 후에 다른 사람들은 동종 진피(dermal allograft)를 사용해서 이식술을 시행하기 시작하였습니다.
이 또한 결과도 상당히 좋았습니다.
하지만 초기에는 자가 이식술보다는 현저히 나쁜 성적을 보였습니다.
자가 이식술은 95%의 성공률을 보였지만, 동종 진피 이식술은 약 60%의 성공률을 보였습니다.
왜냐하면 동종 진피는 생착 비율이 50% 정도밖에 되지 않았기 때문입니다.
100% 생착이 된 경우에는 결과가 우수하였지만, 생착이 되지 않은 경우에는 45% 정도만이 호전되었습니다.
하지만 이 연구는 초기에 시행된 것으로써, 당시에는 동종 진피 생산 기술이 좋지 않았고, 또한 얇은 것을 사용하였기 때문입니다.
최근에는 동종 진피의 두꼐가 3mm 이상으로 두꺼워졌고, 세포를 제거한 (decellularized matrix) 상태로 이식하여 생착률과 진피 파열 비율이 현격히 낮아졌습니다.
특히 2018년에 Pennington 등이 발표한 논문에서는 90% 이상의 성공률을 보였습니다.
하지만 아직도 대규모 연구는 많이 부족한 상황이라 추가 연구가 많이 필요한 분야임은 맞습니다.
최근에 연구자들 사이에서도 격론이 벌어지는 주제가 몇 개 있습니다.
자가 이식술 VS 동종 이식술
미하타가 시행한 실험실에서의 연구에서는 둘 다 상완골을 아래로 다시 내리는 데는 성공하였지만, 동종 이식술은 원래대로 회복시키지는 못했습니다.
하지만 동종 이식술은 시간이 지나면서 생착을 하게 되면 결과가 달라질 수 있어 실험실 연구만으로는 결과를 확정 지을 수는 없습니다.
이식편의 두꼐 (Graft thickness)
미하타는 자가 힘줄만을 사용하였고 두께를 4mm, 8mm로 나누어서 연구를 하였습니다.
그에 따르면 두께가 얼마이든 상완골이 견봉에 충돌하는 힘을 줄여주었지만, 상완골을 완전히 다시 내리는 것은 8mm만 가능하였습니다.
즉, 두꼐가 두꺼울수록 결과가 좋았습니다.
이러한 결과는 동종 이식술에서도 동일하였습니다.
동종 진피는 1-3mm 정도인데, 1mm 일 경우에는 매우 좋지 않은 결과를 보여주었고
3mm 이상일 때는 90% 이상이 성공적인 결과를 보여주었습니다.
이식 편을 이식 방법과 어깨의 자세
15-45 도 정도의 외전 상태에서는 모두 동일한 결과를 보여주었습니다.
또한 이식편을 이식하고 나서는 이것을 앞뒤의 원래 회전근개와 연결을 해주어야 한다고 합니다.
예전에는 뒤쪽만 연결해주면 된다고 하였지만, 최근에는 앞쪽도 연결해주는 것을 추천합니다.
수술 시의 견봉 성형술
견봉이 많이 튀어나와있으면 힘줄을 긁어서 끊어지게 할 수 있습니다.
따라서 상관절낭 재건술 시에도 견봉을 깎아주는 견봉 성형술을 시행하면 도움이 될 수 있습니다.
실험실의 실험에서도 견봉 성형술을 시행하면 힘줄과 견봉이 부딪히는 면적이 감소한다고 되어있습니다.
결론
광범위 회전근개 파열의 치료는 굉장히 까다롭습니다.
여러 가지 옵션이 있지만, 최근에 발전하고 있는 상관절낭 재건술을 상당히 고무적인 결과를 보여주고 있습니다.
자가 힘줄 이식술이 결과가 가장 좋지만, 최근에는 자가 이식술의 단점(힘줄 체취 부위의 통증, 긴 수술 시간) 등을 고려하여 동종 진피 이식술도 시행하고 있습니다.
동종 진피를 이용한 상관절낭 재건술 또한 결과가 점점 좋아지므로, 수술 옵션 하나로 충분히 생각할 수 있습니다.
출처
Tokish JM, Makovicka JL. The Superior Capsular Reconstruction: Lessons Learned and Future Directions. J Am Acad Orthop Surg. 2020 Jul 1;28(13):528-537. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00057. PMID: 32079848.
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