골흡수억제제 골다공증약 부작용, 비전형 대퇴골절의 예방, 진단, 치료 방법

골다공증 약 중에서 골흡수 억제제를 장기간 복용하면, 그 부작용으로 턱뼈 괴사와 대퇴골의 골절이 생길 수 있습니다. 

대퇴골의 비전형 골절로 수술을 받은 경우

위의 그림의 왼쪽과 같이 대퇴골의 골절이 생길 수 있고, 이를 치료하기 위해서 우측처럼 금속정 고정술을 받을 수 있습니다. 

 

대퇴골은 허벅지뼈라고도 하며, 우리 몸에서 가장 크고 단단한 뼈입니다. 

그런데 뼈를 튼튼하게 하는 골다공증 치료제가 골절을 일으킬 수도 있다니 무슨 말일까요?

 

비전형 대퇴골절의 정의 

비스포스포네이트는 그동안 여러 무작위 임상시험을 통하여 골다공증 골절의 발생률을 약 50% 감소시키는 탁월한 효과가 입증되었고, 우리나라에서 가장 많이 쓰이는 골다공증 치료제입니다. 

 

하지만 2005년도부터 과도한 골흡수 억제는 골 구성성분의 변화, 미세 골절의 축적과 정상적인 골재형성 과정을 지나치게 억제하여 골질을 악화시킬 우려가 있다고 보고되기 시작하였습니다. 

 

골다공증이 진행하면 뼈에 빈 공간이 많아집니다.

골흡수 억제제라는 것이 결국에는 오래된 뼈가 남아있도록 하는 것이기 때문입니다. 

오래된 뼈는 제거가 되고 새로운 뼈로 대체가 되어야 뼈의 강도와 건강이 유지되는 것입니다. 

 

오래된 뼈가 축적되어 골밀도가 올라가면 수치상으로는 좋아보여도 실제 골질은 좋지 않을 수 있는 것입니다.

 

2005년 이후 장기간 비스포스포네이트를 투여한 환자나 대퇴골이 많이 휜 환자에서 사소한 외상으로도 특이한 형태의 대퇴골절이 발견되기 시작하였습니다. 

 

첫 보고 이후 점차 빈도가 증가함에 따라 미국 골대사학회에서는 이러한 골절을 비전형 대퇴골절(atypical femoral fracture)로 정의하고 2회에 걸쳐 집중 연구 결과를 발표하였습니다. 

 

그래서 2013년에 개정된 비전형 대퇴골절의 정의는 다음과 같습니다. 

 

우선 주요 소견 5개 중에서 4개를 만족해야 비전형 대퇴골절입니다. 

 

1. 골절은 외상력이 없거나 서 있는 높이에서 넘어져 다치는 정도의 약한 외상으로 발생한다.

2. 골절은 외측 피질골에서 시작되며 처음에는 횡골절 양상을 띠는데 내측으로 갈수록 점차 비스듬히 골절선이 진행된다.

 

3. 대퇴골이 완전히 골절될 때에는 내측에 돌기(medial spike)를 보이며 외측 피질골만 침범하는 불완전 골절도 있다.

 

4. 분쇄골편이 없거나 분쇄상이 적다.

 

5. 외측 피질골 골절 주변으로 골막이나 골수강 쪽으로 뼈가 비후 되어 있으며 가골이 마치 새부리나 불꽃 모양을 하고 있다 

 

이 외에 기타 소견이 있는데, 진단에 필요하지는 않지만 비전형 대퇴골절에서 종종 관찰이 됩니다. 

 

1. 대퇴골 간부의 피질골이 전체적으로 두꺼워진다.
2. 둔통이전구증상으로편측혹은양측서혜부나허벅지에나타난다.
3. 양쪽 대퇴골 간부에 자주 발생하며 완전 혹은 불완전 골절 형태로
나타난다.
4. 골절 치유 과정이 잘 지연된다.

 

위의 내용은 너무 전문적일 수 있습니다. 

 

좀 더 쉽게 설명을 하겠습니다. 

 

대퇴골 비전형 골절은

 

골다공증이 있어서 골흡수 억제제 (비스포스포네이트 제제)를 복용하는 어르신들에게 생기는 대퇴골의 골절입니다. 

 

이 골절의 특징은 매우 약한 충격에도 생기고, 아주 천천히 진행합니다. 

 

많은 경우 어르신들은 다리 바깥쪽이 계속 아프다고 하며, 때로는 양쪽 다리가 다 아프다고 하십니다.

 

하지만 x-ray 검사를 해보아도 관심 있게 보지 않으면 놓칠 수 있습니다. 

 

진단 

대부분의 비전형 대퇴골 골절은 비스포스포네이트 경구약이나 주사약 치료를 받는 환자에게서 생깁니다. 

 

전체 대퇴골 골절의 약 2.9% 정도에만 해당이 되어 매우 드물지만 비스포스포네이트를 3-4년 이상 투여받은 환자에서 증가하기 시작하며 특히 5년 이상 복용 시 발생 위험이 특별히 더 증가합니다. 

 

이 이유 때문에 약물 휴지기, drug holiday가 필요하다는 의견도 있습니다. 

2020/10/13 - [정형외과의사의 건강이야기/골다공증] - 골다공증 약 먹다가 중간에 끊어야 하나요? 약물 휴지기에 관하여

골다공증약 먹다가 중간에 끊어야 하나요? 약물 휴지기에 관하여

진단에서 가장 중요한 것은 의사가 이 질환의 가능성을 염두에 두고 의심의 눈초리로 환자를 보는 것입니다. 

 

왜냐하면 대퇴골 골절의 초기라면, 진행을 막을 수 있고, 치료가 가능하기 때문입니다. 

만약 비전형 골절이 발생하면, 치료가 잘 안되어 예후가 매우 좋지 않기 때문입니다. 

 

골질이 좋기 않아서 골절을 치료해도 잘 붙지 않습니다. 그래서 전구 증상을 발견해서 예방하는 것이 매우 중요합니다.

 

우선 골다공증 치료 중인 환자가 다리가 아프다고 하면 위치를 확인하고 바깥쪾이라고 하면 주먹으로 두드려 보는 것이 필요합니다. 

 

그리고 골다공증 검사를 하려고 DXA 검사를 하고 나서도 수치만 보지 말고 검사 시에 찍는 대퇴골의 모양도 봐야 합니다. 

 

골다공증 검사시 보이는 외측 피질골의 비후

 

만약 증상이 있다면 바로 추가 검사를 하여야 합니다. 

 

우선은 대퇴골 x-ray를 촬영해서 골절 선이 미세하게라도 보이는지 확인을 합니다. 

x-ray 이외에도 MRI나 골스캔 (bone scan) 검사를 하는 것도 진단에 도움이 됩니다. 

 

이렇게 검사를 해서 대퇴골 골절의 전구증상, 즉 미세 골절이 발견된다면 바로 다음 액션을 취해야 합니다. 

다음 네 가지 치료를 시작해야 합니다. 

 

① 즉시 비스포스포네이트를 중단하며,

 

② 체중부하를 제한시키고,

 

③ 칼슘과 비타민D (1,000~2,000 IU)를 충분히 복용하도록 하며,

 

④ 경제적인 여유가 있으면 부갑상선호르몬제의 투약을 권장합니다. 

 

또한 약 28%에서 양측성으로 발생하기 때문에 반대 측 대퇴골도 유심히 관찰하여 병변이 나타나면 조기에 치료가 가능하도록 세심한 주의를 기울여야 합니다.

 

그리고 전구 증상이 발견되었는데, 통증이 심하고, 위치가 고관절 쪽이며, 골절선이 대퇴골 직경의 1/2 이상이 진행되었다면 바로 수술이 필요할 수 있습니다. 

위의 표에서 점수 합계가 8점 이상이면 예방적 수술이 필요합니다. 

이 경우 예방적으로 대퇴골 골수정 삽입술을 시행해야 합니다. 

 

하지만 대퇴골 골절이 되고 나서 발견이 되었다면 바로 수술을 시행하지만 그 결과가 매우 좋지 않습니다. 

약 26% 이상에서 지연 유합 또는 불유합이 발생한다고 합니다. 

 

그러니 예방이 무엇보다도 중요합니다. 

 

결론 

비스포스포네이트는 좋은 약입니다. 

골절 위험도를 50% 이상 낮추면서 대부분의 경우에는 심각한 부작용을 일으키지 않습니다. 

 

하지만 장기간 투여를 하게 되면 비전형 대퇴골 골절이 발생할 수 있기 때문에 이에 대한 교육과 환자의 인지가 필요합니다. 

 

웅선 의사들은 비스포스포네이트를 장기간 복용하는 환자의 증상에 주의를 기울여야 합니다. 

허벅지 통증이 있거나 x-ray , 골밀도 검사 영상에서 이상 소견이 보인다면 정밀 검사를 하고 대퇴골 골절의 전구 증상이 보인다면 바로 치료를 시작해야 합니다. 

 

또한 장기간 복용하는 환자들이 3-5년이 넘어가면 약제를 끊고 쉴지, 다른 약으로 대체할지를 고민해봐야 합니다. 

테리파라타이드, 즉 골형성 촉진제가 가장 좋습니다. 

 

2020/10/14 - [정형외과의사의 건강이야기/골다공증] - 부갑상선호르몬. 뼈를 만드는 골다공증 치료제의 장단점(feat. 테리파라타이드, 포스테오, 테리본)

 

 

하지만 이러한 부작용 때문에 골다공증 치료제 사용을 주저해서는 안됩니다. 

골절 감소의 효과는 확실한 반면, 부작용은 그 빈도가 매우 낮기 때문입니다. 

 

역시나 이러한 부작용을 줄이기 위해서는 골밀도 관리를 잘하고 골다공증을 예방하는 것이 중요하겠습니다.