부갑상선호르몬. 뼈를 만드는 골다공증 치료제의 장단점(feat. 테리파라타이드, 포스테오, 테리본)

부갑상선 호르몬(parathyroid hormone, PTH)은 말 그대로 갑상선에 같이 붙어있는 작은 기관인 부갑상선에서 나오는 호르몬입니다. 

부갑상선 호르몬(PTH)은 최초의 골형성촉진제로서 골흡수 억제제보다 우월한 골량 증가 효과를 보이며, 특히 척추의 골량을 증가시킵니다. 

 

골흡수 억제제는 말 그대로, 뼈가 흡수되지 않게 해서, 만들어진 뼈가 더 오래도록 몸에 남아있게 하는 것입니다. 

하지만 오래된 뼈는 흡수가 되어서 새로운 뼈로 바뀌어야 합니다. 

그렇지 않으면 오래되어서 질이 좋지 않은 뼈가 쌓여 오히려 부작용이 생길 수 있습니다. 

 

하지만 골형성촉진제는 새로운 뼈를 만들어내기 때문에 뼈의 질도 좋아지고 비전형 대퇴골 골절과 같은 부작용은 발생하지 않습니다. 

작용기전은요?

 

부갑상선 호르몬의 체내에서의 역할은 뼈에서 칼슘을 빼내고, 신장에서의 칼슘 흡수를 촉진시켜 혈중 칼슘 농도를 증가시키는 것입니다. 

 

하지만 세포 수준에서는 PTH는 조골 전구세포의 분화를 촉진하고 자멸사를 억제하며 골 표면 세포의 재활성화를 증가시켜 조골세포의 수를 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 

 

부갑상선호르몬 제제 대표 두 가지 약제

 

언제 이 약을 사용하죠?

 

골흡수 억제제보다 훨씬 강력한 작용을 하기 때문에 골절 위험이 높은 경우에 사용할 수 있습니다. 

 

이 것은 다발 척추골절이 있으면서 중심 골밀도의 T score가 -2.5 이하인 경우를 말합니다. 

 

따라서, PTH 수용체 작용제는 골흡수 억제제 치료 중 골절이 발생하거나 골량이 계속 감소하는 경우처럼 치료 반응이 불충분하거나 글루 티 코르티코이드 유발 골다공처럼 골절 위험이 매우 높은 환자에게 추천할 수 있습니다. 

 

보험기준은요?

기본적으로는 비급여입니다. 

즉 건강보험에서 요양 급여를 지급하지 않고 전액 환자가 부담하는 것입니다. 

하지만 2017년부터 급여기준이 생기면서 까다로운 조건을 만족하면 국민건강보험 요양 급여를 받을 수 있습니다. 

 

○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주) 인정기준 (고시 제2017-17호, 2017.2.1. 시행)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 투여대상
기존 골흡수 억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나※ 사용할 수 없는 환자로 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

- 다 음 -
1) 65세 이상
2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수 계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하
3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)
나. 투여기간
최대 24개월. 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안됨.
다. Teriparatide acetate 주사제(품명: 테리본피하주사)와 교체투여는 급여로 인정하지 아니함.
※ 효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미함.

 

위와 같이 3가지 조건을 모두 만족해야 합니다. 

그래서 대부분은 비급여입니다. 

 

효과는 얼마나 지속되죠?

 

테리파라타이드는 중단 후 골량이 감소합니다. 

일반적으로 30개월 정도면 야효가 모두 떨어져 치료 이전 상태로 돌아갈 수 있습니다. 

따라서 테리파라타이드 투여 중지 후에는 다른 약제로 교체가 필요합니다. 

 

끊었다가 다시 쓰면 어떻게 되죠?

 

Teriparatide의 재투여 효과는 확실하지 않지만 1년 이상 teriparatide 투여 후 1년간 중단 후 다시 1년간 투여하는 경우에 요추 골밀도는 증가하지만 그 증가폭이 처음 치료보다 적다는 보고가 있습니다. 

 

한 번 시작하면 얼마나 쓰죠?

 

유럽에서 18개월간, 미국에서 24개월간 투여 승인을 받았습니다.

국내에서도 최대 24개월까지 투여 가능하며(주 1회 제제는 72주) 고위험군에서는 보험 급여가 가능합니다. 

 

부작용은 없나요?

가장 흔한 증상으로 오심, 두통, 경미한 다리 경련이 생길 수 있습니다.

일시적으로 고칼슘혈증이 생길 수 있습니다. 

 

PTH 투여 시작 1개월 후 적어도 한 번은 혈중 칼슘 농도를 측정하는 것이 좋습니다.

PTH 투여 후 지속적으로 칼슘 농도가 상승하면 기저질환을 평가하는 것이 좋으며, 필요시 칼슘과 비타민D를 중단해야 합니다. 

 

테리파라타이드를 사용하면 안 되는 경우도 있나요?

 

파제트병, 알칼리인산분해효소 농도가 상승했지만 원인이 명확하지 않은 경우

소아, 뼈에 방사선 치료를 받은 경우

 

골육종의 고위험군, 골전이암, 골의 악성종양의 과거력이 있는 경우는 금기입니다. 

이것은 테리파라타이드가 쥐 연구에서 골육종을 증가시켰기 때문인데, 사람에서는 보고된 바가 없습니다. 

그래도 골전이암이 있었던 경우에는 안전하게 데노수맙을 사용합니다. 

 

골다공증 외의 대사성 골질환, 고칼슘혈증, 크레아티닌 청소율이 30 mL/분 미만, 임신 또는 수유 시 금기이며, 현재 요로결석이 있거나 디지탈리스를 복용 중인 경우에는 주의를 요합니다.