RANKL 억제제인 프롤리아, 6개월에 한 번만 맞으면 되나요?(골다공증 치료제 장단점)

골다공증 치료제는 수십 가지가 있습니다. 

그중에서 가장 흔히 쓰이는 것이 골흡수 억제제입니다. 

 

우리나라에서 가장 많은 쓰이는 제제는 비스포스포네이트 입니다. 

압도적으로 많이 쓰이지만, 턱뼈괴사 발생률이 비교적 높고, 신장을 통해 배설되기 때문에 신장 장애가 있는 환자에서는 사용이 어렵습니다. 또한 골밀도 개선 효과가 조금 떨어지는 경향이 있습니다. 

 

자세한 내용은 아래 포스팅을 참조해 주세요. ^^

2020/09/26 - [정형외과의사의 건강이야기/골다공증] - [골다공증] 비스포스포네이트 약 먹으면 턱뼈 괴사? 치과 치료할 때 어떻게 해야하죠? (예방법)

[골다공증] 비스포스포네이트 약 먹으면 턱뼈 괴사? 치과 치료할 때 어떻게 해야하죠? (예방법)

 

그래서 최근에 새로 나온 치료제가 바로 RANKL 억제제인 데노수맙(denosumab)이며, 제품 이름은 프롤리아(prolia)입니다. 현재 미국에서는 가장 많이 쓰이는 치료제 중 하나입니다. 

골다공증 치료제인 프롤리아 주사

약품 기전은 어떻게 되나요?

RANKL은 receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand의 약자입니다.

 

말은 어려운데 쉽게 말하면, 파골세포(뼈를 갉아먹는 세포)의 RANK 수용체에 붙어서 파골세포의 분화를 억제하고, 파고렛포가 뼈를 파괴하는 일을 막는 것입니다. 즉, 골흡수 억제제의 일종입니다.

 

약제 용법은 어떻게 되나요?

6개월 마다 한 번씩 허벅지나 상완 복부 등 피하 지방이 충분한 곳에 피하주사로 맞습니다. 

6개월에 한 번이 상당한 장점입니다. 

 

골흡수 억제제는 경구 복용 시 대부분이 매일 또는 일주일에 한 번입니다. 

주사제제는 3개월, 1년 짜리가 있습니다. 

선택적 여성호르몬 수용체 조절제 또한 매일 드셔야 하지만, 이 주사는 6개월에 한 번이라는 장점이 있습니다.

투여대상은 어떻게 되나요?

 

우리나라 보험 기준으로 말씀드리겠습니다. 

보건복지부 고시 사항입니다. 

이는 의학적인 필요와 일치하지는 않습니다. 

(보험 기준에 해당되지 않더라도 투여는 가능하지만, 전액 환자가 부담해야 합니다. )

 

1) 중심골인 요추, 대퇴의 이중 에너지 방사선 흡수 계측에서 T-score 2.5 이하일 경우

2) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우

 

입니다.

 

즉, 골다공증 검사에서 골다공증이 확인되거나 골절이 있는 경우이며 이는 다른 골흡수 억제제와 같은 기준입니다. 

 

투여기간은요?

역시 보험기준으로 먼저 말씀드리겠습니다. 

(보험 기준에 해당되지 않더라도 투여는 가능하지만, 전액 환자가 부담해야 합니다. )

 

최초 골다공증 진단을 받은 뒤 1년에 2회가 인정이되며, 

골절이 있었던 경우에는 3년간 6회 급여 인정이 됩니다. 

하지만 추적관찰에서 지속적으로 골다공증이 관찰되며 계속 보험 급여 인정이 됩니다. 

 

의학적으로는 10년간 지속 투여하여도 됩니다. 

 

치료 효과는 어떠한가요?

폐경후 골다공증 여성을 대상으로 3년간 관찰한 FREEDOM 연구에서는 프롤리아가 요추골밀도, 대퇴골 전체 골밀도를 모두 증가시켰습니다.

 

그리고 척추골절 발생은 68% 감소, 대퇴골절과 비척추골절은 각각 40%와 20% 씩 감소하였습니다. 

 

그리고 이 연구를 7년 더 지속하여 10년간 추적관찰을 하였을 때에도 

요추골밀도, 대퇴골 전체 골밀도, 대퇴골 경부 골밀도는 각각 21.7%, 9.2%, 9% 증가했으며 골표지자는 더 이상 감소 없이 유지되는 것이 관찰되었습니다.

 

Denosumab으로 10년간 치료한 폐경 여성에서 새로운 척추골절, 대퇴골절, 비척추골절은 첫 3년간 관찰한 투여군과 유사하게 낮은 골절 발생률이 관찰되었습니다. 

 

즉 장기간 사용에도 효과가 지속적으로 유지되어 장기간 사용해도 되는 것입니다. 

 

다른 약제와도 사용이 가능한가요?

네, 특히 골생성 촉진제인 부갑상선 호르몬 제제와도 병합투여가 가능하며, 같이 사용할 때에 그 효과가 더 증폭되는 것으로 나타났습니다. 

 

대표적인 부갑상선 호르몬 제제인 teriparatide, 테리파라타이드 제제로는 포스테오가 있습니다. 

매일 복부 또는 허벅지 피하지방에 주사하는 것입니다. 

 

이 약제와 데노수맙을 동시에 사용하였을 때에는 병합요법군의 요추골밀도, 대퇴골 경부 골밀도 대퇴골 전체 골밀도는 각각 12.9%, 6.8%, 6.3% 증가하였습니다

 

이러한 결과는 teriparatide 투여군의 9.5%, 2.8%, 2.0% 증가와 denosumab 투여군의 8.3%, 4.1%, 3.2% 증가보다 유의한 골밀도 증가로서 골흡수 억제제와 골형성촉진제 병합요법을 할 때에 결과가 더 좋은 것으로 나타나 병합 요법의 가능성을 제시하였고 현재도 사용되고 있습니다. 

 

 

비스포스포네이트 제제 보다도 효과가 좋은가요?

네 그렇습니다. 기존 비스포스포네이트 제제를 사용하는 환자군에서 데노수맙으로 바꿔 사용한 경우 골밀도가 더 많이 증가하는 것이 보였습니다. 

 비스포스포네이트를 적어도 1년 이상 사용한 폐경 후 골다공증에서 지속적인 비스포스포네이트 투여군과 denosumab 투여군을 비교한 여러 연구에서 denosumab 투여군의 골밀도가 유의하게 증가하는 것이 관찰되었습니다. 

 

단점은 무엇인가요?

가장 큰 문제는 바로, 약을 끊었을 때에 약효과가 빠른 속도로 없어지고, 오히려 골절이 증가할 수 있다는 것입니다. 

 

특히, 중단 3-18개월 내에 척추 골절의 빈도가 증가한다고 합니다.

 

이런 부작용이 생기는 이유는 데노수맙은 뼈에 강력하게 결합하지 않기 때문에 약제를 중단하면 12개월 내에 골밀도가 급격히 감소하기 때문입니다.

 

그래서 데노수맙을 맞다가 끊는 경우에는 반드시 다른 약제로 바꿔주어야 합니다. 

가장 대표적인 것으로는 비스포스포네이트가 있겠습니다. 약 2년간 써주어야 합니다. 

오히려 골생성 촉진제는 별 효과가 없다고 합니다. 

 

그리고 데노수맙 역시 턱뼈 괴사가 발생할 수 있습니다. 

하지만 비스포스포네이트 보다는 빈도가 낮고, 약을 사용하는 중에도 치과 치료는 받을 수 있습니다. 

 

비스포스포네이트는 약을 끊고 8주 뒤에 치과 치료를 받아야 하지만

데노수맙은 약 투여하고 3개월 이후에는 가능하다고 합니다. 

 

다른 이상반응은 없나요?

폐경 여성을 대상으로 한 FREEDOM 3년 연구에서 습진, 장 내 가스 팽만, 연조직염(cellulitis)이 유의하게 증가하였습니다. 

또한 저칼슘혈증의 발생 위험이 있어서 특히 초기에 비타민 D를 충분히 공급해 주어야 합니다. 

이 외에도 비전형 대퇴골절이 발생하기도 합니다. 

 

결론

 

데노수맙, 프롤리아는 강력한 골흡수 억제제로, 여성과 남성 모두에게 사용할 수 있습니다. 

또한 다른 약제와 병합 요법에도 효과가 있고, 10년간 장기간 사용해도 약효과가 지속됩니다. 

신장 기능 장애가 있는 환자에게도 안전하게 사용할 수 있고, 비스포스포네이트 약제보다 효과도 더 좋습니다.

 

하지만 약을 끊게 되면 오히려 골절이 증가하고 골밀도가 급격히 감소하는 리바운드 현상이 있어서 다른 약제를 반드시 사용해 주어야 하고 

 

다른 골흡수 억제제와 마찬가지로 턱뼈괴사, 비전형 대퇴 골절 등이 발생할 수 있어 주의를 요합니다. 

 

 

 

출처 

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3. Cummings SR, et al. J Bone Miner Res 2018;33:190-8
4. Cummings SR, et al. N Engl J Med 2009;361:756-65
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6. Leder BZ, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1694-700
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