어깨 관절경 수술 후에 팔이 안올라간다? 신경 손상을 의심해라

45세 여자 환자가 어깨 회전근개 파열로 수술을 받았다. 

그런데, 수술 후에 팔이 안 올라간다. 주치의 말로는 곧 돌아올 거라고 하는데 잘 안된다. 왜 그럴까?

 

오늘은 1995년에 나온 저널을 한 번 보려고 한다. 

오래되었지만, 모든 어깨 수술하는 의사들이 참고해야할 만한 것이다. 

 

1995년 발표된 논문

 

해부학부터 보겠다. 

 

어깨는 목에서 나오는 신경들이 모두 지나가는 통로이다. 

특히나 상완 신경총이라는 경추 4번부터 흉추 1번 신경이 모두 뭉쳐있는 신경 다발이 지나가므로 매우 주의해야 한다. 

 

이 상완 신경총 중에서도 어깨 주변으로 직접 가지를 내서 지나가는 신경들에는

 

1. 상견갑신경 suprascapular

2. 근피신경 musculocutaneous

3. 겨드랑신경 axillary nerve

4. 위견갑하근신경 upper subscapular

5. 하견갑하근신경 lower subscapular nerve

 

이렇게 5개 정도가 있다. 

 

이 중에서 손상에 가장 취약한 신경은 겨드랑 신경과 근피 신경이다. 

 

겨드랑 신경은 관절경을 할 때에 후방 포털에서 가장 가까운데, 일반적으로 약 1.89 cm (0.5-4cm) 밖에 떨어져 있지 않다. 그래서 수술 중 직접적으로 손상을 입기도 한다. 

 

겨드랑 신경이 손상되면 어깨의 삼각근이 문제가 생겨서 어깨의 기능이 현저하게 떨어지게 된다. 

 

근피 신경은 어깨의 앞족에 위치하는데, 신경 자체가 손상에 취약해서 , 수술하는 중에 팔에 추를 달고 있는데, 이 무게 만으로도 손상이 되기도 한다. 

 

근피 신경이 손상되면 상완근, 상완 이두근, 오두상완근의 기능이 떨어져 팔꿈치 굽히는 힘이 떨어지고, 전완의 엄지손가락 쪽에 감각이 떨어지게 된다. 

 

신경 손상을 피하려면 어떻게 해야할까?

 

1. 수술 자세에 유의하여야 한다. 

 

- 어깨 관절경 수술 시에는 어깨 관절에 접근을 쉽게 하고 팔에 추를 달아서 관절 간격을 넓히기 위하여 환자를 옆으로 눕히거나 의자에 앉은 자세로 하고, 팔에 추를 매단다. 

 

beach chair position, 해변의 의자에 앉듯이 환자를 앉히고 수술 한다

 

- 특히 옆으로 누울 때에는 반대편 어깨가 밑에 깔리면서 신경이 손상될 수 있다. 

 

-의자에 앉은 자세,, beach chair position에서는 환자가 비스듬하게 앉아있게 된다. 이때에 목을 수술 하는 쪽 반대편으로 돌려서 해야 수술 시에 편하다.  

 

->그런데 이 때에 목이 과도하게 꺾이면, 즉 반대편으로 틀어지고 회전도 하게 된다면 신경에 많은 무리가 가게 된다. 그래서 절대 목을 과도하게 꺾어서는 안 된다. 

 

- 팔의 각도에도 유의해야 한다. 

  --> 팔을 너무 옆으로 벌리게 되면 (abduction) 신경이 당겨질 수 있다. 

 --> 그래서 팔을 앞으로 45도 굽혀서 (forward flexion) 옆으로 90도 정도 벌려야 한다. 

 

2. 팔에 과도한 무게의 추를 달면 안된다. 

  - 수술 시 팔을 당겨서 어깨 관절 공간을 넓혀서 수술을 편하게 하게 되는데, 이 때에 추의 무게는 7Kg을 넘지 않도록 한다. 

 

 - 하지만 최근에는 5-10파운드가 넘지 않아도 충분한 공간이 확보되므로, 5kg가 넘지 않도록 하고 있다.

 

 

3. 수술 시 포털 (내시경 입구)를 만들 때 주의해야 한다. 

 

- 관절 내시경 수술 시에는 어깨의 바깥쪽에 내시경 입구를 위해 피부에 5mm 정도의 절개를 하고 그 입구를 통해 관절 안쪽으로 진입을 하게 된다. 이때에 주의하지 않으면 신경이 다칠 수 있다. 

 

-후방 포털 

 : 어깨뼈의 견봉 보다 3cm 이상 밑으로 내려가지 않도록 해야 한다. 더 밑으로 내려가게 되면은 신경이 손상될 수 있다. 

 

-전방 포털

 : 오구 돌기를 기준점으로 잡는데, 이 돌기보다 바깥쪽, 위쪽에서 부터 들어가야 근피 신경, 액와 신경을 다치지 않는다.

 

-측방 포털

 : 어깨의 바깥쪽에 뚫게 되는데, 견봉에서 3cm 아래로는 되도록이면 향하지 않도록 한다. 여기에는 액와 신경이 지나가기 때문이다. 

 

수술이란, 항상 합병증이 생길 수밖에 없는 최후의 방법이다.

그러므로 의사도, 환자도 신중하게 결정하여야 할 것이다. 

특히 의사들은 수술 시 환자에게 의도하지 않은 피해를 입히지 않도록 유의해야 할 것이다.