회전근개 파열 시 이중 힘줄 봉합 방법, 매듭을 짓나 안짓나? (knotless technique review)

오늘은 충남대학교에서 발간한 논문을 리뷰해 보려 한다. 

 

회전근개 파열이 되면, 힘줄이 뼈에서 떨어진 것이기 때문에, 뼈에 다시 힘줄을 붙여줘야 한다. 

 

그 때에 봉합사를 뼈에 박은 뒤에, 그 봉합사로 힘줄을 떠서 다시 뼈로 붙여주는 것이 바로 수술이다. 

 

자세한 내용은 아래를 참고하면 된다. 

 

2020/03/15 - [정형외과의사의 건강이야기/어깨 건강] - 어깨 힘줄 끊어졌을 때의 통증, 진단과 수술방법? (feat. 관절내시경 수술)

어깨 힘줄 끊어졌을 때의 통증, 진단과 수술방법? (feat. 관절내시경 수술)

2020/04/16 - [정형외과의사의 건강이야기/어깨 건강] - 회전근개 파열 수술에 쓰이는 재료, suture anchor는 무엇이며 어떻게 쓰이는 것일까

회전근개 파열 수술에 쓰이는 재료, suture anchor는 무엇이며 어떻게 쓰이는 것일까

 

아래 그림처럼, 나사를 뼈에 박으면, 나사 끝에 실들이 달려 있다. 

 

회전근개봉합을 위하여 뼈에 나사를 박는 수술 장면 (무단 도용 금지)

이 실들로 힘줄을 떠서 뼈에 붙일 때에, 힘줄 위에서 매듭을 짓는 방법이 있고, 짓지 않는 방법이 있다. 

좌: 매듭 짓기 우: 매듭없이 힘줄 봉합하기

위의 그림에서 처럼 왼쪽 그림에서는 매듭을 짓고 힘줄을 봉합하는 것이고 오른쪽에서는 매듭을 짓지 않고 힘줄에 실들을 통과시킨 뒤에 바로 힘줄을 눌러버리는 것이다. 

 

그 둘 중 뭐가 더 좋을까?

 

이 문제에 대한 답을 알기 전에 회전근개 파열에 대해서 잠깐 알아보자. 

 

회전근개 파열은 전체 인구의 22.1%정도로 흔한 질병이다. 

수술은 어렵지 않지만 회전근개 봉합 후 재파열 비율이 높게는 40~50% 가까이 된다. 

 

그래서 최대한 잘 봉합해주는 것이 중요하다. 

 

봉합의 기술적인 관점에서 보면, 매듭을 만드는 것이, 그 부위를 조이기 때문에, 혈류 공급을 방해하고 힘줄 재파열을 일으킨다는 연구 결과가 많이 나오기 시작했다. 

 

그래서 이번 연구에서는 매듭 여부가 임상적인 결과와 힘줄의 성공적인 봉합 여부에 영향을 미치는지에 대해서 알아보았다. 

 

연구는 무작위는 아니지만, 전향적, 비교 연구이다. 

 

임상에서 전향적 연구를 하기는 쉽지가 않다. 후향적 연구는 자료만 모아 놓고 검토하면 되지만, 전향적인 연구는 환자가 방문할 때마다 따로 자료를 만들어서 기입해야 한다. 쉽게 말해서 손이 많이 간다. 

 

더 정확한 자료를 모을 수 있기 때문에, 후향적 연구보다 전향적 연구가 훨씬 가치가 높다. 

 

이 연구에는 100명의 환자를 두 군으로 나눠서 비교 연구를 하였다. 

 

재활은 수술 후 2주째부터 시작을 하였고, 6주까지 보조기를 착용하였다. 

 

수술 후 임상 결과를 측정하였고, UCLA, ASES, VAS score를 사용하였다. 

 

힘줄의 회복 여부는 MRI를 이용하여, Sugaya type을 이용, 

 

1형, 2형은 성공적인 회복

3형, 4 형은 재파열되거나, 뼈에 생착되지 않거나, 두께가 정상의 50% 미만일 때로 실패로 하였다. 

 

연구 결과

 

두 그룹( 49명, 48명, 총 97명)을 총 2년간 추적 관찰하여 비교하였다. 

1년 결과는 생략하고 2년 째 결과만 보면

 

수술 2년 뒤 두 그룹의 결과 비교

두 그룹간의 차이는 없다. 

즉 임상 결과는 어떤 테크닉을 이용해도 비슷하다는 것이다. 

 

하지만 재파열률에는 차이가 좀 보인다. 

통계적으로 유의미하지는 않지만, 수술 후 재파열 비율이 매듭을 짓는 경우 16.3% vs 매듭 짓지 않는 경우 29.2% (p= 0.131) 이다. 

 

매듭을 지을 경우가 재파열 율이 높아야 하는데, 오히려 8/49명으로 낮고, 매듭을 짓지 않으면 14/48로 더 높다. 

 

고찰

매듭을 짓지 않는 경우가 더 유리할 것이라는 가설은. 이전의 연구들에서 유래한 것이다. 

 

 

예전에는 이중 매듭을 짓는 방법으로 수술을 했었다. 즉, 안쪽/ 바깥쪽에 모두 매듭을 짓는 것이다. 

이 경우에는 안쪽에서 터지는 경우가 더 많았기 때문에 안쪽 매듭에 과도한 힘을 주지 않도록 하였다. 

(출처 : Yamakado K, Katsuo S, Mizuno K, Arakawa H, Hayashi S. Medial-row failure after arthroscopic double-row rotator cuff repair. Arthroscopy. 2010;26(3):430–5.)

 

다른 경우에서는 이중 매듭이 아니고, 안쪽에만 매듭을 하고 바깥쪽으로 실을 빼서 눌러주는 suture bridge technique에서도 안쪽에서 주로 터지는 것이 발견되었었고, 그 원인으로는 안쪽 실을 힘줄 부위가 아닌 힘줄-근육 경계 부위에 통과를 시켜서라고 하였다. 이외에도 실을 통과 시키 때 직각으로 하지 않거나 너무 큰 구멍을 뚫을 경우 힘줄 봉합이 잘 안되는 것으로 파악했었다. 

(Cho NS, Lee BG, Rhee YG. Arthroscopic rotator cuff repair using a suture bridge technique: is the repair integrity actually maintained? Am J Sports Med. 2011;39(10):2108–16.)

 

그러므로 매듭을 짓지 않는 경우에는 안쪽의 힘줄에는 힘이 가해지지 않아서 혈류 공급이 잘 되고, 재파열율이 낮을 수 있다. 

 

하지만 다르게 생각해보면, 안쪽의 힘이 안걸리고 모두 바깥쪽으로 당겨지는 힘만 받게 되는데, 그렇게 되면 당겨지는 힘에 의해서 안쪽 앵커가 뽑힐 수 있고, 뽑히게 되면 힘줄이 뼈에 생착하는데 방해가 될 수 있다. 

 

결론

임상적으로는 두 방법 간에 큰 차이가 없어보이지만, 힘줄이 다시 뼈에 생착하는 기준으로 본다면, 매듭을 짓지 않는 것이 오히려 안좋을 수 있다는 것이다. 

 

아직은 연구가 진행중이어서 조금 더 살펴봐야 겠다.